Нужно ли размещать на информационных стендах медицинской организации следующую информацию о медицинском работнике: ФИО, фотографии? Допускается ли размещение такой информации на стенде без согласия медицинского работника?

Ответ. Медицинская организация, оказывающая медицинские услуги на платной основе, обязана публиковать на стендах информацию о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных услуг. Обязанность публиковать фотографии отсутствует, но полагаем, что раскрытие информации о медицинском работнике предполагает раскрытие его ФИО. Полагаем, медицинский работник не вправе запретить медицинской организации размещать публично информацию о нем, поскольку это прямое требование, предусмотренное действующим законодательством.

Обоснование. Согласно п.11 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, Исполнитель обязан предоставить посредством размещения на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также на информационных стендах (стойках) медицинской организации информацию, содержащую, в том числе, сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации (пп. "е"). Поскольку бюджетные медицинские организации (учреждения) оказывают услуги, в том числе, на платной основе, данное требование также применимо и к ним. Согласно п.1 статьи 152.1 Гражданского кодекса РФ,обнародование и дальнейшее использование изображения гражданина (в том числе его фотографии, а также видеозаписи или произведения изобразительного искусства, в которых он изображен) допускаются только с согласия этого гражданина. Такое согласие не требуется, в частности, когда использование изображения осуществляется в государственных, общественных или иных публичных интересах. Полагаем, что в данном случае обязанность медицинской организации разместить информацию о медицинских работниках относится к сфере государственных, общественных или иных публичных интересов. Следовательно, согласие гражданина в данном случае не является обязательным.

Вправе ли врач отказать пациенту в ведении видеозаписи на приеме?

Ответ. Да, вправе.

Обоснование. Обосновать отказ можно одним из следующих причин: 2.1.Право на охрану сведений и информации, относящихся к конкретному гражданину (Статья 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации). Поскольку видеозапись без дальнейшего просмотра - лишена всякого смысла, то речевой скрипт может быть таким: Врач: “Для чего, вам вести видеозапись?” Пациент: “-Я хочу пересмотреть/показать/все запомнить.”; “- Не беспокойтесь, вся необходимая информация будет вам дана в письменной форме. Вы должны знать, что съемка человека без его согласия недопустима. Я не разрешаю Вам использовать запись моего изображения. Повторюсь, все результаты консультации будут вам выданы в письменном виде.” Если пациент производит запись в личных интересах, то, исходя из положений подп. 1 п. 1 ст. 152.1 Гражданского кодекса РФ, опубликовать, раскрыть запись для обозрения третьими лицами ее он может только с согласия врача. 2.2. Внутренние правила медицинской организации. Трудовым кодексом Российской Федерации предусмотрено право медицинской организации по установлению внутренних правил, обязательных для исполнения работниками такой организации (ст.8 ТК РФ). Согласно статье 27 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. Медицинская организация вправе принять локальный (внутренний) нормативный правовой акт, которым предусматривается обязанность не допускать ведения пациентом видеозаписи во время приема, а также обязанность врача воспрепятствовать ведению записи(не более чем в форме предупреждения). Следует также включить в типовую форму договора об оказании платных медицинских услуг формулировку о том, что при заключении соответствующего договора пациент ознакомлен и соглашается с внутренними правилами поведения в медицинской организации. Таким образом, врач может ответить пациенту следующим образом: “Мы бы не хотели, чтобы изображение наших сотрудников, методы, способы лечения наших пациентов, и информация, которую мы сообщаем в ходе приема, стала известна третьим лицам ”. Вместе с тем, для отдельных категорий граждан (журналисты) право вести видеосъемку установлено прямой нормой закона. В частности, ст. 47 Закона РФ от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой информации" прямо на этот счет предусмотрено, что журналист вправе искать, запрашивать, получать и распространять информацию, посещать предприятия и организации, производить записи, в том числе с использованием средств аудио- и видеотехники, кино- и фотосъемки, за исключением случаев, предусмотренных законом. Поскольку законом никаких ограничений для осуществления видеосъемки журналистами не предусмотрено, любые локальные акты, устанавливающие запрет производить видеосъемку, не будут иметь силу как противоречащие закону. Так, в одном деле суд пришел к выводу о том, что коммерсанты, реализующие свои товары, работы и услуги потребителям, не вправе запрещать вести фото-, аудио- и видеосъемку в торговых залах и иных помещениях, снимать обстановку, блюда и напитки, иные товары, меню и ценники, поскольку действующим законодательством РФ это прямо не запрещено (Апелляционное определение Кемеровского областного суда от 15.04.2014 по делу N 33-3564). Здесь может быть допущена и аналогия с оказанием медицинских услуг. Тем не менее этот запрет может быть преодолен в части сведений составляющих врачебную тайну (см. далее). 2.3. Охрана информации, составляющей врачебную тайну. Врач может сослаться на строгий режим охраны конфиденциальных сведений о клиентах и пациентах клиники. Например, ответить пациенту следующее: “Я не готов(а) принять риск того, что наш с Вами разговор услышит или увидит кто-либо еще - информация о Вашем здоровье составляет врачебную тайну, и я обязан(а) предпринимать все возможные меры для предотвращения её раскрытия”. 2.4. Обязательные санитарные правила для медицинской организации. Пунктами 2.4., 2.6 Постановления от 13 июня 2003 года №118 “О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 “Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы” установлены ограничения в использовании ЭВМ на рабочих местах по концентрации вредных веществ и уровню электромагнитных полей (ЭМП), создаваемых ПЭВМ. Следовательно, можно попросить пациента оставить (выключить) телефоны, планшеты и другую технику, например, за пределами кабинета, или в зоне видимости пациента, но как можно дальше от рабочего места врача: “В нашей клинике действуют правила профилактики инфекций, поэтому личные вещи, оставьте, пожалуйста, в соседней комнате”, кроме того “Любая техника создает магнитное излучение, в том числе это влияет на медицинское оборудование нашей клиники. Поэтому мы вынуждены попросить Вас убрать Ваш телефон (планшет, камеру) как можно дальше и переключить в авиарежим во время приема.”. В этом случае рекомендуем оформить внутренним локальным актом план профилактических и противоэпидемических мероприятий клиники и назначить ответственное за его выполнение лицо.

Обязана ли медицинская организация раскрывать сведения о доходах сотрудников ?

Ответ. Медицинские работники, сотрудники медицинских организаций, в том числе, главный бухгалтер, главный врач, заместители главного врача не относятся к лицам, обязанным представлять сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера.

Обоснование. Перечень лиц, в отношении которых установлена обязанность раскрывать сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, установлен статьей 8 Федерального закона от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции". К ним относятся, в частности: - граждане, претендующие на замещение должностей государственной службы; - граждане, претендующие на замещение должностей членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должностей в Центральном банке Российской Федерации, включенных перечень, утвержденный Советом директоров Центрального банка Российской Федерации и лица их замещающие; - граждане, претендующие на замещение должностей муниципальной службы, включенных в перечни, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации; - граждане, претендующие на должность главного финансового уполномоченного либо занимающие указанную должность; и др. Медицинские работники обязаны раскрывать сведения о своих доходах в том случае, если они относятся к указанным лицам. Признак, по которому определяется наличие обязанности раскрытия сведений о доходах, это отнесение к определенной должности государственной службы, а не источник формирования имущества организации (бюджетного учреждения здравоохранения).

В случае, если пациент направляет уведомление об отзыве согласия на распространение его персональных данных, является ли нарушением со стороны медицинской организации направление сведений о пациенте в ФОМС России?

Ответ. Передача информации о пациенте в ФОМС России не является случаем, при котором требуется получение согласия на обработку персональных данных от пациента. Отзыв пациентом согласия на обработку его персональных данных в этой связи не влияет на наличие либо отсутствие права у медицинской организации передавать соответствующие данные в ФОМС.

Обоснование. Согласно ч.1, пп.8 ч.2 статьи 10 Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", обработка специальных категорий персональных данных, касающихся расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни, не допускается, за исключением случаев, предусмотренных частями 2 и 2.1 статьи 10 данного закона. Частью 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" предусмотрено, что обработка указанных в части 1 настоящей статьи специальных категорий персональных данных допускается в случаях, если, в частности:
1) субъект персональных данных дал согласие в письменной форме на обработку своих персональных данных;. …
8) обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством об обязательных видах страхования, со страховым законодательством. Следовательно, если обработка персональных данных пациента осуществляется в целях исполнения законодательства об обязательном медицинском страховании, отзыв пациентом своего согласия на их обработку не является основанием для непередачи указанных данных в ФОМС.

По общему правилу отказ пациентки от естественных родов не является показанием для оперативного родоразрешения.

Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», утвержденные Минздравом РФ 06.06.2014 (далее - "Клинические рекомендации…") не предусматривают, по общему правилу, возможность оперативного родоразрешения исключительно по желанию роженицы.

Однако, показанием к выполнению планового кесарева сечения отказ женщины от родов через естественные родовые пути может являться, если установлены признаки тазового предлежания плода (Письмо Минздрава России от 18.05.2017 N 15-4/10/2-3299 «О направлении клинических рекомендаций "Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)».В иных случаях проводится, по общему правилу, естественное родоразрешение.

При этом, согласно судебной практике, кесарево сечение может быть проведено и в отсутствие показаний, прямо предусмотренных Клиническими рекомендациями (Апелляционное определение Московского городского суда от 12.12.2018 по делу N 33-55185/2018): «ФИО поступила в роддом наименование организации с жалобами на тянущие боли внизу живота… выставляется правильный диагноз "Беременность 33 - 34 недели. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Акушерский пессарий. Миопия средней степени. Анемия легкой степени тяжести"… У ФИО дата в 20.40 развилась регулярная родовая деятельность, ей обоснованно был удален акушерский пессарий. Так как пациентка отказалась от ведения родов через естественные родовые пути, в 20.50 ей было проведено кесарево сечение».

Как следует из судебного акта, основанием проведения операции был отказ пациентки от естественных родов, при том, что в медицинских документах, исследованных судом, не зафиксировано наличие оснований к проведению операции.

Из иного судебного акта следует вывод о предполагаемом отсутствии необходимости получения ИДС при проведении кесарева сечения по каждому из показаний для его проведения, в частности, при угрозе по разрыву матки (п.9 раздела «Показания» «Клинических рекомендаций…»).

«Взятие отдельного информированного добровольного согласия беременной на роды через естественные родовые пути с рубцом на матке действующим законодательством не признано обязательным» (Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30.08.2018 N 02АП-6037/2018 по делу N А29-9306/2017).

Вывод: по общему правилу воля пациентки не должна являться определяющей при принятии решения о проведении операции КС. Исключение составляет случай тазового предлежания плода, когда операция КС может быть сделана по просьбе пациентки.

Медицинская помощь оказывается в соответствие с установленными стандартами (статья 10 323-ФЗ). По общему правилу отказ в оказании мед.помощи не допускается (статья 11 323-ФЗ). Более того, установлена ответственность за неоказание медицинской помощи больному.

В гражданском процессе суд вправе уменьшить размер ответственности либо освободить от неё, если имело место быть виновное поведение потерпевшего (ст.ст. 404, 1083 ГК РФ).

В уголовном праве наказание и виновность в совершении преступления определяется институтом вины. Под виной можно понимать психологическое отношение врача к своим действиям, осознание возможности или необходимости наступления, например, смерти пациента в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи (несвоевременное проведение операции и т.д.). Наказанию подлежит только то лицо, в отношении которого установлена вина (статья 5 УК РФ). То есть врач, чтобы быть привлеченным к уголовной ответственности,
а) должен понимать, что действует противоправно (например, в противоречие с определенным стандартом оказания помощи либо клиническим рекомендациями)
б) понимает либо должен понимать, что непосредственно в моменте либо в отдаленной перспективе в результате его действий (бездействия) пациент может погибнуть либо ему может быть причинен вред.

В сфере медицины презюмируется, что врач как профессионал своего дела знает и понимает стандарты оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, и способен применять их в своей практике. Опровергнуть презумпцию можно, например, предположением, что врач-кардиолог не обладает достаточными познаниями для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Отказ пациента от операции должен рассматриваться как обстоятельство, которое влияет на квалификацию действий медицинского работника как виновных либо невиновных.

Если операция не проведена исключительно по зависящим от пациента обстоятельствам (неявка на плановую операцию, отказ от её прохождения и т.д.), то основания квалификации действий врача как виновных отсутствуют. В данном случае отсутствует состав преступления, поскольку не установлена вина медицинского работника в его совершении.

Нельзя игнорировать отмечаемую медицинскими работниками проблему потребительского экстремизма, который в сфере оказания медицинской помощи выражается в стремлении пациентов, их родственников получить материальную выгоду за счет лечебно-профилактических учреждений даже при отсутствии признаков некачественного оказания медицинской помощи или посредством явного преувеличения обнаружившихся в ней дефектов.

Потребительский экстремизм представляет опасность прежде всего для самих пациентов, поскольку порождает феномен так называемой защитной медицины (defensive medicine), который заключается в выборе врачами методов диагностики и лечения по принципу минимизации потенциальных рисков, в меньшей степени исходя из их эффективности, целесообразности и достаточности.

Рассмотрение исков, связанных с оказанием медицинской помощи, представляет сложность из-за ряда нерешенных проблем теоретического характера, включая уже упомянутые недостатки категории "медицинская услуга", отсутствие термина "дефект оказания медицинской помощи" в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и, как следствие, плюрализм взглядов по поводу определения и классификации таких дефектов. При этом категория "дефект" во всю используется в заключениях судебно-медицинских экспертов и неизбежно попадает в судебные решения.

С аналогичными проблемами достаточно давно сталкивается и зарубежная юриспруденция. Неслучайно в США и Западной Европе в 1960-х началась активная стандартизация всех разделов медицины и даже отдельных манипуляций. В отечественной медицине в последние годы также идет активное внедрение, по существу, нового вида правового акта - стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи, позволяющих объективно оценить качество такой помощи, обнаружить дефекты ее оказания, установить вид и степень ответственности лечебно-профилактического учреждения и непосредственных исполнителей.
В частности, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н утверждены Критерии оценки качества медицинской помощи. Тем самым дефект становится антиподом официально нормированного качества медицинской помощи.
Основным методом работы судебно-медицинского эксперта при оценке неблагоприятных исходов становится сравнение медицинской документации с эталоном - стандартом диагностики и лечения, при котором выявляются несоответствия между ними. Уходят в прошлое расплывчатые термины "правильность", "полнота", "обоснованность диагноза" и др.: теперь в первую очередь должно быть установлено, соответствует или не соответствует оказанная медицинская помощь эталонному описанию, утвержденному правовым актом. В сущности, такая стандартизация - самый эффективный способ обезопасить пациента от некомпетентных действий медицинского работника и одновременно предотвратить необоснованное привлечение последнего к юридической ответственности.

Стандартизация существенно упрощает суду постановку вопросов перед экспертной организацией. Эксперт, на наш взгляд, должен решить четыре основные проблемы: 1) каков исход, т.е. что произошло; 2) причинен ли вред здоровью пациента, и если да, то какова его тяжесть; 3) есть ли дефекты оказания медицинской помощи; 4) имеется ли взаимосвязь между обнаруженным дефектом и наступившим исходом, соответственно, имелась ли возможность предотвращения неблагоприятного исхода? Четвертый вопрос является ключевым.
Ответы на данные вопросы в совокупности с другими обстоятельствами, включая причину случившегося, позволяют квалифицировать действия медицинских работников.

Отметим, что на сегодняшний день пациенты не боятся обращаться в вышестоящие инстанции, судебные органы, страховые организации для защиты своих прав и интересов. В большинстве случаев судебные органы стоят на стороне пациента, однако пациент должен доказать свою правоту, подтверждая, что противоправное действие совершено врачом, а не по иным обстоятельствам. Для этого пациенты часто прибегают к независимой медицинской экспертизе, сохраняют всю переписку, имеющиеся выписки, рецепты, акты обследования и т.д. (см., например, решения Центрального районного суда г. Сочи от 07.07.2015 по делу N 2-7/2015, Советского районного суда г. Красноярска от 16.02.2015 по гражданскому делу N 2-3/2015 и др.).

Большинство представителей государственных и частных клиник на сегодняшний день отмечают заметный рост числа судебных исков со стороны пациентов, недовольных качеством медицинской помощи и организацией работы медучреждений. Если в начале 2010-х годов суммы в заявлениях не превышали нескольких десятков тысяч рублей, то сейчас, по данным экспертов и участников рынка, размер требований исчисляется миллионами. Юрист на стороне врачей, партнер компании P&I Legal из Санкт-Петербурга Алена Барсова на круглом столе, проведенном ИД «Коммерсантъ — Юг России» в Ростове-на-Дону сообщила, что рекордная для России выплата, присужденная судом, составляет 15 млн руб. Ее добилась пациентка акушеров из Санкт-Петербурга.

По данным экспертов, среди отраслей-лидеров по числу судебных процессов — акушерство и гинекология, хирургия, включая пластическую, и стоматология. Чаще всего в досудебном порядке удовлетворяют претензии, возникшие в связи с получением косметологических услуг.

ЗАЩИТА ОТ ОСКОРБЛЕНИЙ ПАЦИЕНТОВ

Врач, подвергшийся циничному нападению по месту оказания врачебной помощи, хотя и не получивший серьезных увечий, в действительности защищен довольно слабо. К примеру, чтобы оштрафовать нападавших максимум на 3000 рублей за оскорбление, полиция должна собрать материал и передать его прокурору для возбуждения административного производства по ст. 5.61 КоАП РФ (Оскорбление). Подобная практика уверенного распространения до сих пор не получила, ее прецеденты немногочисленны, да и результативность невелика. Скорее всего, этого не будет сделано вовсе.

Значимость трудовой деятельности, особая ответственность (законная и моральная) медицинских работников не вызывают сомнений. УК РФ в особом порядке охраняет представителей власти. Установлена повышенная ответственность, например, за оскорбление представителя власти (ст. 319 УК РФ), за применение насилия к представителю власти (ст. 318). Трудно сравнивать степень ответственности представителя власти и врача. Однако неверное решение можно отменить, а ошибки врача чаще всего имеют необратимые последствия. Кроме того, представитель власти, например полицейский, в отличие от врача, сознательно выбирает службу, связанную с особым риском, и получает за это дополнительное вознаграждение.

На рассмотрение Государственной Думы уже вносился проект закона, приравнивающий сотрудников бригад скорой медицинской помощи к представителям власти, за нападение на которых устанавливается более строгая ответственность. Правительство РФ законопроект не поддержало, указав, что "действующим уголовным законодательством РФ предусмотрены достаточные меры для охраны жизни и здоровья медицинских работников". Полагаем, что необходимо вернуться к рассмотрению данного вопроса.

С 2014 года в Государственную Думу РФ внесен ряд законопроектов, объединенных общей идеей усиления уголовной ответственности за применение насилия в отношении сотрудников бригад скорой медицинской помощи (далее по тексту - СМП). Ни один из них до настоящего времени не получил статуса федерального закона, хотя инициаторами законодательных инициатив констатирован всплеск подобных преступлений, получающих широкую огласку в прессе. Схожая инициатива встречается и в предложениях частных лиц.

Касательно гражданской ответственности за оскорбление медицинского работника необходимо отметить, что порядок обращения в суд здесь общий – со ссылкой на ст. 151 Гражданского кодекса РФ (Компенсация морального вреда), согласно которой если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В Российской Федерации эвтаназия запрещена на законодательном уровне. Согласно ст. 45 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, т.е. ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. Следует сказать, что в прежнем Законе также говорилось, что "лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации". Но данная ответственность в Уголовном кодексе РФ не была установлена ни тогда, ни сейчас.

Формулировка статьи 45 вызывает некоторые вопросы. Так, в Законе говорится о запрете эвтаназии лишь по просьбе самого пациента. Но в случаях, когда пациент находится без сознания или не в состоянии выразить свою волю, данная просьба может исходить от его законных представителей. В связи с этим возникает вопрос, как быть в случае, если законный представитель просит медицинского работника прекратить искусственные мероприятия по поддержанию жизни? Должна ли наступать ответственность врача, если данный запрет в Законе не указывается?

В Уголовном кодексе РФ нет отдельной статьи об ответственности за эвтаназию. Более того, нет и привилегированного состава убийства по мотивам сострадания. По общему правилу ответственность врача за эвтаназию должна наступать по ч. 1 ст. 105 УК РФ. Мотив сострадания при этом может учитываться лишь при назначении наказания и на квалификацию содеянного не влияет.

Врач имеет право отпустить пациента, но по согласованию с администрацией медицинской организации, а также при условии не нарушения санитарно-эпидемиологического режима.

В соответствии с ч.2 п.5 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" иные пациенты медицинской организации имеют право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Вместе с тем данный вопрос не регламентирован законодательством, а нахождение пациента в стационаре и его поведение внутри стационара устанавливается правилами внутреннего распорядка медицинской организации.

Таким образом, пациент имеет право временно покинуть медицинское учреждение при удовлетворительном состоянии своего здоровья и по согласованию с администрацией лечебного учреждения.

Статья 70 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" предусматривает права врача на отказ от пациента.

В практике подобный отказ сопряжен с рядом сложностей, согласно ст. 41 Конституции РФ гарантирует каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Данное положение изложено и в ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". В ст. 4 данного Закона установлен приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Если механизм отказа от лечения пациентом прописан в законе, то есть достаточно устного отказа от лечения или заявления в свободной форме об отказе от медицинского вмешательства, то врач не вправе так вольно распоряжаться своими эмоциями и должен пациента лечить. При этом в ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" специально оговаривается запрет на отказ в медицинской помощи.

Таким образом, отказаться от лечения пациента врач может, но только при условии оказания пациенту медицинской помощи другим врачом-специалистом. Но врач не может только на основании своего волеизъявления назначить пациенту другого врача, это входит в компетенцию руководства медицинской организации.

Законодательно установлены следующие условия оказания мед.помощи с применением телемедицинских технологий:
1) Наличие лицензии (п.1 Письма Минздрава России от 09.04.2018 N 18-2/0579 "О порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий", п.4 Приказа Минздрава России от 30.11.2017 N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий", далее - "Приказ №965н")

2) Необходимое помещение, средства связи и оборудование для проведения консультаций (консилиумов врачей) (п.1 Письма Минздрава России от 09.04.2018 N 18-2/0579 "О порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий")

3) Размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", информации о порядке идентификации и аутентификации пациента (или его законного представителя) с использованием единой системы идентификации и аутентификации (п.2 Письма Минздрава России от 09.04.2018 N 18-2/0579)

4) Соответствие деятельности медицинской организации и её оснащения порядкам оказания медицинской помощи в части организации деятельности по соответствующим профилям (работам (услугам), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности) (п.5 Письма Минздрава России от 09.04.2018 N 18-2/0579)

5) Внесение в Федеральный регистр медицинских работников сведений о враче, а также регистрация медицинской организации в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - Единая система http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/) (п.10 Приказа Минздрава России от 30.11.2017 N 965н)

6) Наличие у медицинской организации и применение при использовании ТМТ усиленной квалифицированной электронной подписи (п.57 Приказа Минздрава России от 30.11.2017 N 965н)

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ОКАЗАНИИ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Идентификация пациента проходит через портал госуслуг или с использованием ЭЦП, привязанной к pdf документу.

В целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется единая система идентификации и аутентификации (п.7 Приказа N965н). Сегодня эта идентификация для пациентов реализована через портал госуслуг.

Иначе реализован порядок идентификации для пациентов, которым медицинская услуга оказывается анонимно (п.5 Письма Минздрава России от 09.04.2018 N 18-2/0579): в этом случае могут быть использованы иные системы идентификации и аутентификации пациента.

Путем оказания анонимных медицинских услуг, к примеру, реализована процедура идентификации в сервисе оказания телемедицинских услуг "Яндекс.Здоровье" (п.3.3.2).

Если Вы не хотите, чтобы Ваша консультация была записана, то можно сослаться на следующие правила:

1) Собственник (арендатор) вправе издавать любые правила поведения на своей территории с тем только, чтобы они не противоречили закону. Вы можете установить локальным актом правило, согласно которому ведение видеосъемки в помещении медицинской организации запрещено. Но из этого правила есть исключения:

• ст. 47 Закона РФ от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой информации", которая дает право журналистам искать, запрашивать, получать и распространять информацию, посещать предприятия и организации, производить записи, в том числе с использованием средств аудио- и видеотехники, кино- и фотосъемки. Поскольку законом никаких ограничений для осуществления видеосъемки журналистами не предусмотрено, любые локальные акты, устанавливающие запрет производить видеосъемку, не будут иметь силу как противоречащие закону.
• Коммерсанты, реализующие свои товары, работы и услуги потребителям, не вправе запрещать вести фото-, аудио- и видеосъемку в торговых залах и иных помещениях, снимать обстановку, блюда и напитки, иные товары, меню и ценники, поскольку действующим законодательством РФ это прямо не запрещено (Апелляционное определение Кемеровского областного суда от 15.04.2014 по делу N 33-3564). Полагаем, здесь допустима и аналогия с медицинскими услугами и при возможном споре суд, вероятно, будет исходить из недопустимости запрета локальным актом вести съемку медицинской консультации.

2) Статья 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает механизм охраны изображения гражданина и определяет, что обнародование и дальнейшее использование изображения гражданина (в том числе его фотографии, а также видеозаписи или произведения изобразительного искусства, в которых он изображен) допускаются только с согласия этого гражданина.
Вы как врач можете возразить на ведение съемки, так как запись Вашего изображения при наличии прямого на то возражения будет противоречить гражданскому законодательству.

3) Согласно ч.3 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.
Следовательно, если на фоне возможности ведения записи возник конфликт с пациентом, лечащий врач вправе отказаться от лечения данного пациента. В этом случае руководитель медицинской организации должен будет произвести замену отказавшегося лечащего врача на другого на основании заявления лечащего врача.

4) Вы возражаете против ведения видеозаписи, так как это противоречит целям охраны и защиты сведений, составляющих врачебную тайну, в отношении других пациентов данной организации. Аналогичное правило можно предусмотреть во внутреннем локальном акте медицинской организации в качестве цели введения запрета на видеосъемку помещений медицинской организации.

ВИДЕОЗАПИСЬ ПРИЕМА БЕЗ УВЕДОМЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА КАК ДОКАЗАТЕЛЬСТВО В СУДЕ

В настоящее время возможность признания судами видеозаписи в качестве доказательства предусмотрена процессуальным законодательством, как гражданским, так и арбитражным, и административным, и уголовном.

При этом лицо, намеревающееся использовать запись в качестве доказательства в суде, обязано указать, когда, кем и в каких условиях осуществлялась видеозапись, что прямо предусмотрено процессуальными законами. Позиция Верховного суда РФ по вопросу об отсутствии уведомления и согласия о проведении записи заключается в том, что уведомление и согласие не требуется. Мотивируется это тем, что запись была произведена одним из лиц, участвовавших в этом разговоре (Определение СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 6 декабря 2016 г. № 35-КГ16-18).

Однако, необходимо иметь ввиду, что возможны отсылки пациента на то, что это затрагивает его права на неприкосновенность частной жизни.

Так согласно определения Конституционного суда от 28.06.2012 № 1253-О указано: "Право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну означает предоставленную человеку и гарантированную государством возможность контролировать информацию о самом себе, препятствовать разглашению сведений личного, интимного характера; в понятие "частная жизнь" включается та область жизнедеятельности человека, которая относится к отдельному лицу, касается только его и не подлежит контролю со стороны общества и государства, если носит не противоправный характер".

Таким образом, запись, сделанная без уведомления пациента и без получения его согласия, может быть принята судом в качестве относимого и допустимого доказательства, при возникновении спорной ситуации, связанной с оказанием медицинской услуги.

Не допускается консультирование пациента дистанционным способом в следующих целях (п. 2. ст. 36.2 ФЗ №323-ФЗ):
1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;
2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
Полагаем, что аналогичные запреты распространяются, в том числе, на общение медицинского работника с пациентом через мессенджеры.

При этом на медицинского работника при использовании мессенджеров, социальных сетей и интернет-телефонии распространяются правила,
(1) касающиеся охраны персональных данных пациента и
(2) неразглашеня информации, составляющую врчебную тайну, а также
(3) порядки и стандарты оказания медицинской помощи по соответствующим профилям.

При использовании телемедицинских технологий возможна корректировка ранее назначенного лечения (П.47 Приказа №965) тем же лечащим врачом, который поставил первоначальный диагноз.

Полагаем, что мессенджеры не могут рассматриваться как разновидность телемедицинских технологий: они не дают возможности обеспечить хранение данных о проведенной медицинской консультации, как того требует п.58, п.64 Приказа №965. То есть, по смыслу положений законодательства, необходима специальная программа, приложение, веб-сайт, разработанные для исключительно оказания медицинских услуг с использованием телемедицины, и которые дают возможность фиксировать результаты консультации в порядке, установленном Приказом №965.

Считаем возможным при общении с пациентом в мессенджере, например, расшифровать результаты анализов, не ставя диагноз: сказать, что повышение уровня глюкозы в крови выше нормального значения может быть признаком развития сахарного диабета или результатом неправильной подготовки к сдаче анализа. Или, например, сообщить пациенту общие симптомы коронавирусной инфекции, и предупредить, что точная диагностика данного заболевания возможна только в лабораторных условиях.

В практике оказания медицинских услуг в настоящее время, к примеру, с использованием отдельного сайта оказываются медицинские услуги с применением телемедицинских технологий на площадке SmartMed. Яндекс.Здоровье аналогичным способом использует для оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технлогий сайт и мобильное приложение.

Бланк формы для направления пациента на ВМП через ЕГАИСЗ специально не установлен. Порядок организации и работы ЕГАИСЗ в системе здравоохранения установлен Приказом №555.

При этом к содержанию направления установлены единые требования вне зависимости от региона направляющей организации.

Направлении на госпитализацию для оказания ВМП должно содержать следующие данные (п.14 Приказа № 824н):
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания).
2. Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой медицинской организации (при наличии).
3. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).
4. Код диагноза основного заболевания по МКБ.
5. Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанного пациенту.
6. Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
7. Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).

К направлению на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи прилагаются следующие документы пациента (п.15 Приказа № 824н):
1. Выписка из медицинской документации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
2. Копии следующих документов пациента:
а) документ, удостоверяющий личность пациента;
б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);
в) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
г) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).
3. Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
Отправитель пакета документов для госпитализации пациента для проведения ВМП зависит, в том числе, от того, по какому из двух оснований (ОМС или квота) направляется пациент (см.ниже "Порядок и условия принятия пациентов из других регионов").

Если пациент проходит по ОМС, то направление должно поступить от медицинской организации, где наблюдается пациент.

Если пациент претендует на получение квоты по ВМП, не предусмотренной базовой программой гарантий по ОМС, то направление передает орган здравоохранения субъекта, где наблюдался пациент.

Отправить подготовленный пакет документов на госпитализацию по ВМП может и сам пациент (п.17 Приказа № 824н).

В обоих случаях направление передается со всем пакетом необходимых приложений (п.15 Приказа № 824н).